索赔申请书集合九篇
在当今社会生活中,用到申请书的地方很多,我们在写申请书的时候要注意态度要诚恳、朴实。那么一般申请书是怎么写的呢?以下是小编收集整理的索赔申请书9篇,仅供参考,大家一起来看看吧。
索赔申请书 篇1
事故时间:
年 月 日 时 分 登记时间:
年 月 日 事故地点:
当事方 当事人姓名 驾驶证号码 车辆号牌 品牌车型 联系电话 保险承保公司 报案号 是否承保交强险
甲
乙
丙
甲 乙 丙
碰撞部位
事故成因
责任裁定
当 事 人
签字确认 以上填写内容均为事实,此案无人伤,无争议,如有不实,愿负法律责任。
甲方签名:
乙方签名:
丙方签名:
索赔定损确认书 当事方 险别 被保险人名称 定损金额 是否拆解 是否留修 定损员签字 当事人签字
甲 交强 □是;□否 □是;□否
商业 □同交强险;
□其它:
乙 交强 □是;□否 □是;□否
商业 □同交强险;
□其它:
丙 交强 □是;□否 □是;□否
商业 □同交强险;
□其它:
注:1、协议书中,甲栏为全责方信息,乙、丙栏为无责方信息;如为同等责任时当事人各持一份。(当事人是指事故车辆驾驶人。);2、定损明细详见保险公司查勘定损明细表。
前台受理盖章:
前台复核盖章:
快处中心盖章:
索赔申请书 篇2
申请人:尹卯文,男、汉族、干部,1963年1月27日出申请人生,在五寨县地税局三岔税务所工作,现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项:
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由:在20xx年9月28日下午3时30分左右,刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸,造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后,经五寨县公安局交警大队认定,韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。
诊断为:
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。
综上所述,恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计66136.51元。
此致
申请人:尹卯文
20xx年12月25日
索赔申请书 篇3
中国人寿保险公司:
我叫xxx,男,身份证号码是:xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx县xx镇xx村五组村民,是xx中学九年级学生xxx(男,身份证号码是:xxxxxxxxxxxxxxxxxx,xxxx年xx月参加贵公司学生团体平安保险)的父亲,被保险人xxx在xxx医院被确诊患xxxxxx病,经多方医治无效,于xxxx年x月xx日死亡。
今委托被保险人xxx的母亲xxx,女,系xx县xxx镇xxx村五组村民,身份证号码:xxxxxxxxxxxxxxxxxx, 办理被保险人xxx的保险理赔事宜,特提出理赔申请 望予以接纳办理
此致
敬礼!
申请人:
日期:20xx年XX月XX日
索赔申请书 篇4
XX保险公司 :
我叫XXX,年龄X岁,所在学校XXXX .20xx年X月 X日 X时,在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗,现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元,因我办理贵司保险 ,(保险单号XXXX,保险名XXXX ,)特提出理赔申请,望予以接纳办理 .
此致
敬礼
申请人 XXX
XX年XX月XX日
索赔申请书 篇5
XX保险公司:我叫XXX,年龄X岁,所在学校XXXX。20xx年X月X日X时,在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗,现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元,因我办理贵司保险,(保险单号XXXX,保险名XXXX,)特提出理赔申请,望予以接纳办理。
此致
敬礼
索赔申请书 篇6
赛维LDK太阳能高科技(南昌)有限公司职员工工伤事故结案书
LDK(工伤)结字第结字第LDK号
结案报告单位:人事行政部伤(亡)职员工基本信息:
工号姓名性别入职时间
工伤经办人:
岗位名称
身份证号
一、工伤事故认定鉴定以及费用支付情况:工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况认定鉴定以及费用支付情况:
XX年X月X日,XX在车间工作时,不慎右手无名指被装框机夹伤,自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗,医疗诊断为:XXXXX。根据《工伤保险条例》第十四条第(一)款有关规定,经南昌市劳动和社会保障局作出:该职工此次受到的伤害为工伤,并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的.鉴定意见,对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GBT16180-20xx)综合鉴定。鉴定结论为:劳动功能障碍(伤残)XX。该员工对以上结果表示无异议。该员工住院治疗费用XXXX元,员工本人垫付治疗费用XXX元。工伤保险报销医疗费用XXX元,以及XX级伤残补助金XX元,其中公司承担医疗费用XXX元。以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户(XXXXXXX)中。
索赔申请书 篇7
1、索赔函的概念
索赔函是指买卖中的任何一方,以双方签订的合同条款为根据,具体指出对方违反合同的事实,提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。
2、索赔函的理由
①质量低劣。
②数量短缺。
③包装不善。
④运输拖欠。
3、索赔函的结构
索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。
(1)标题
①标题的形式比较灵活,既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式,如:《关于××的索赔函》。
②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式,如:《索赔函》。
(2)编号
编号是为了联系与备查用,写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。
(3)受函者
写受理索赔者的全称。
(4)正文
①缘起:提出引起争议的合同及其争议的原因。
②索赔理由:具体指出合同项下的违约事实及根据。
③索赔要求和意见:根据合同及有关国家的商法、惯例,向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。
(5)附件
为解决争议,以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。
(6)签署
要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。
索赔申请书 篇8
北京XX货运有限责任公司:
200X年X月XX日,我公司委托贵公司将回流焊设备一台,通过公路运输至深圳,交付给收货人刘X(以下简称收货人),在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司,经贵公司和我公司双方查验,由于贵公司运输、装卸不当,造成设备和包装破损。
此次事件,不但使我公司设备损坏,遭受二次紧急调运设备的运费损失,而且使我公司对客户逾期交货,信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:
破损部位及程度 费用(元)
上罩:两合页部分螺丝穿孔,严重掉漆 1300.00
温室:合页部分及四个边角破裂 1900.00
横梁:中间部分压损 800.00
电机上罩 50.00
包装箱 450.00
修理设备运输费 400.00
设备修理人工费 1200.00
费用合计 6100.00
以上是我公司的最低要求,请贵公司于7日内支付上述赔偿金额,或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理,贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金,又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好,我公司将自己委托修理厂修理,并通过法律途径追偿全部损失,不再通知。
顺祝
商祺!
北京XXXX有限责任公司
200X年X月X日
索赔申请书 篇9
申请人:程**,女,1971年12月23日生,住址:赣县梅林镇九坵排77号,身份证号码:*****,电话:***。 申请事项: …
保险理赔申请书
申请人:程**,女,1971年12月23日生,住址:赣县梅林镇九坵排77号,身份证号码:*****,电话:***。
申请事项:
支付申请人保险赔偿款301600元。
事实与理由:
20xx年11月17日上午9时许,申请人经赣B16333车主涂全南许可,在自家家门口驾驶该车倒车过程中,不慎撞伤钟秀美(农村户口,在城市连续居住1年以上),经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定,与钟秀美的父母达成赔偿协议,并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定,贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用,应在保险赔偿限额内承担赔偿义务,申请人现依法依约书面向贵公司提出申请,请贵公司履行赔偿义务。
此致
申请人:XXX
年 月 日